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Tabla 5. En una revisión posterior, estos autores estudian la supervivencia actuarial libre de enfermedad bioquímica a los 5 años de los pacientes que alcanzaron un mayor seguimiento mediana de 4,8 años. La serie de Chin et al. No hubo pacientes con biopsia positiva después de la criocirugía El seguimiento medio es de 20,7 meses.

En un estudio de Rukstalis et al. A nivel clínico, encontramos alguna experiencia sobre criocirugía con conservación neurovascular. En el estudio de Onik et al.

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Una observación importante es que este grupo no practica esta modalidad de tratamiento con intención de radicalidad oncológica, sino como un método preventivo de la progresión tumoral en un grupo de pacientes de bajo riesgo, que también podrían haber sido candidatos a un protocolo de vigilancia. Algunas otras como dolor pélvico, perineal o escrotal, entumecimiento del pene, estenosis uretral, hematuria, infección ¿cuáles son las fotos ampliadas de la próstata reaction trato urinario, epididimitis, obstrucción uretral e hidronefrosis, obstrucción intestinal u osteítis de pubis, también han sido descritas 1,24,46,47,53, Una temperatura de congelación demasiado baja o una deficiente protección de los tejidos circundantes, son los dos mecanismos normalmente implicados en la aparición de la lesiones postcriocirugía.

Esta variabilidad se ve favorecida en algunos casos, como la incontinencia o la impotencia, por la disparidad existente en los criterios establecidos a la hora de definir estos síntomas Tabla 6. La criocirugía daña las estructuras neurovasculares responsables de la erección, por lo que la impotencia en los primeros meses después del procedimiento es generalizada, a lo cual ayuda la utilización en muchas ocasiones de hormonoterapia neoadyuvante.

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En concreto en el estudio de Onik et al. En un estudio sobre 75 pacientes tratados con criocirugía realizado por Robinson et al.

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Otra complicación de notable trascendencia clínica para los pacientes tratados con criocirugía es la incontinencia urinaria. La mayoría de los pacientes presentan, en las primeras semanas después del tratamiento, una incontinencia leve o moderada que suele recuperase mediante ejercicios de rehabilitación del suelo pelvico en los 6 primeros meses.

En los pacientes no irradiados, la utilización de inyecciones periuretrales o el esfínter artificial pueden ser la solución definitiva.

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La estenosis de cuello vesical y uretraaunque es excepcional, también puede acontecer como consecuencia de un esfacelamiento tisular masivo Las complicaciones se presentan con mayor incidencia en los pacientes sometidos a criocirugía de rescate postirradiación.

Por ello, la propia crioablación constituye el tratamiento de la recurrencia local en la mayoría de los casos.

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La prostatectomía radical también ha sido utilizada como tratamiento de la recurrencia postcriocirugía. Cuando la crioterapia es completa, suele existir una importante reacción fibrosa pericapsular que puede dificultar enormemente la exéresis.

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No obstante, la ausencia de estudios prospectivos y multicéntricos diseñados para establecer la verdadera eficacia de ¿cuáles son las fotos ampliadas de la próstata reaction resultados de esta técnica y compararlos con los obtenidos con la cirugía o la radioterapia, no nos permite considerar todavía a la CRA como una alternativa real a los tratamientos actualmente establecidos como electivos en el carcinoma de próstata localizado.

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El Panel no subestratificó a los pacientes de alto riesgo en alto riesgo y muy bajo riesgo tal como lo había propuesto la NCCN.

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Sin embargo, el Panel mantuvo la distinción entre el muy bajo riesgo y el bajo riesgo, puesto que ello posee utilidad clínica en términos del manejo óptimo para estos varones.

Finalmente, el Panel reconoce que también pueden utilizarse nomogramas para predecir el riesgo de ocurrencia de diversos resultados clínicamente relevantes.

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La SDM es un proceso colaborativo para la toma de decisiones entre los pacientes y sus médicos. Dos estudios recientes que evaluaron a pacientes sometidos a cirugía urológica encontraron que un mayor índice de fragilidad se asoció con un riesgo significativamente mayor de complicaciones.

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Incluso elegir entre las opciones de tratamiento comunes puede ser abrumador para un paciente recién diagnosticado. Las diversas opciones en evolución también hacen que sea menos probable que cualquier médico individual tenga experiencia personal y conocimiento actual de todas las modalidades terapéuticas.

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Los profesionales de la salud pueden combatir los efectos de dichos sesgos en la selección del tratamiento involucrando al paciente ¿cuáles son las fotos ampliadas de la próstata reaction la SDM. Para el paciente debidamente informado, estos perfiles de efectos secundarios pueden determinar la selección del tratamiento.

Sin embargo, los pacientes a menudo no son informados de estos efectos secundarios con suficiente detalle, lo cual impide una SDM efectiva y puede llevar a una elección de tratamiento discordante de las preferencias del paciente. La vigilancia activa no tiene un efecto inmediato sobre la función urinaria, intestinal o sexual. Existe información contradictoria con respecto a la posibilidad de que las biopsias en serie puedan asociarse con disminuciones aceleradas en estos dominios.

Los pacientes que van a cirugía pueden experimentar sangrado, infección y dolor en el periodo inmediato; y luego experimentar disfunción eréctil, incontinencia urinaria, estenosis uretral y muy raramente problemas intestinales.

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Todos los estudios clínicos incluyen objetivos específicos con un plan estadístico predeterminado. Aparte de la progresión de la enfermedad, un riesgo mayor de someterse a una vigilancia activa son las consecuencias de tomar biopsias seriadas. Se recomienda realizar estos procedimientos a intervalos de tres a cinco años después de la biopsia confirmatoria inicial. Los riesgos de tomar biopsias seriadas en la salud y en la ¿cuáles son las fotos ampliadas de la próstata reaction de vida, particularmente si se realizan a intervalos infrecuentes, son considerablemente menores con respecto a los riesgos a largo plazo de la cirugía y la radioterapia.

En el estudio del Grupo de Terapia con Radiación en Oncología RTOG, radiation therapy oncology groupen el cual se asignó en forma randomizada a 1, pacientes para recibir una terapia con radiación de haces externos EBRT, external beam radiation therapy con cuatro meses de ADT contra no recibir ADT; y que tuvieron una mediana de seguimiento durante 9.

Puede emplearse una ADT para reducir el tamaño de la próstata a fin de permitir una braquiterapia con una ¿cuáles son las fotos ampliadas de la próstata reaction dosimetría, pero ello puede causar disfunción sexual en el corto plazo y otros efectos colaterales asociados.

No existen estudios prospectivos randomizados o comparativos referentes a la criocirugía contra la vigilancia activa en una cohorte de bajo riesgo. Un desprendimiento de la uretra en el verumontanum, en donde el catéter que calienta la uretra no haga contacto completo con la aposición de la mucosa puede dar como resultado síntomas irritativos molestosos temporales a inicios del periodo de Adelgazar 15 kilos.

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Hacen falta estudios randomizados prospectivos o comparativos entre el HIFU y la vigilancia activa o contra otras modalidades de tratamiento. Los resultados oncológicos a cinco años que han sido publicados son variables y son atribuibles a la falta de consenso en los criterios objetivos para establecer una respuesta.

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El Panel también reconoce que existe un interés creciente en un tratamiento parcial de la próstata por ejemplo, una terapia focaltanto por parte de los pacientes como de los médicos. En un grupo de varones en un alto riesgo para sobretratamiento; y conjuntamente con la falta de resultados oncológicos a largo plazo con la terapia focal, el Panel percibió que era prematuro en este momento considerar un tratamiento parcial de la próstata en un contexto por fuera de un estudio clínico.

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Es difícil hacer una determinación precisa de la expectativa de vida de un varón sobre la base de la edad y las comorbilidades. Puede evaluarse la expectativa de vida conjuntamente con el médico de atención primaria del paciente en cuestión, para determinar la toma de una decisión compartida referente a la vigilancia.

En consecuencia, para la mayoría de los pacientes el beneficio de un biomarcador para estratificarlos en mayor detalle de acuerdo con el riesgo de progresión es modesto. Ninguna de estas pruebas ha sido validada como promotora de un beneficio substancial en la población sometida a una vigilancia activa. Progresión del Ciclo Celular ¿cuáles son las fotos ampliadas de la próstata reaction, Cell Cycle Progression : Esta prueba analiza 31 genes relacionados con el ciclo celular y 15 genes constitutivos housekeeping mediante una reacción en cadena de polimerasa cuantitativa en tiempo real RT-PCR, real time polymerase chain reaction.

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Si bien estas modalidades diagnósticas de siguiente generación son utilizadas rutinariamente fuera de los Estados Unidos, debido a problemas de desarrollos y reembolsos, no se encuentran rutinariamente disponibles en los Estados Unidos; y no se recomiendan como rutina para realizar el estadiaje en el momento actual.

En la citada investigación, se observó que el riesgo relativo para morir después de la cirugía se redujo a 0. Los pacientes participantes en el estudio PIVOT predominantemente tuvieron enfermedad de bajo riesgo; y la citada investigación no tuvo el poder como para demostrar concluyentemente ausencia de inferioridad.

Concordantemente, no hubo diferencias en la sobrevida global a lo largo de toda la cohorte del estudio incluyendo a la combinación de los pacientes de bajo riesgo y de riesgo intermedio. En particular, se halló el beneficio observado sin importar las categorías de riesgo, el régimen de radiación, el periodo de tiempo y la duración del seguimiento. Dicho estudio, si bien fue a gran escala, utiliza información obtenida en forma retrospectiva y puede estar sujeto a un sesgo significativo.

Un estudio a menor escala asignó en forma randomizada a pacientes para que reciban 70 Gy de Adelgazar 15 kilos con la adición de la ADT durante 6 meses contra no usar ADT. Sin embargo, ¿cuáles son las fotos ampliadas de la próstata reaction criocirugía puede ser apropiada, dependiendo de factores específicos de los pacientes, incluyendo a sus preferencias, sus comorbilidades y su expectativa de vida. La vigilancia activa puede ser apropiada en pacientes seleccionados con enfermedad de riesgo intermedio que han seleccionado retrasar el tratamiento primario a fin de retardar la aparición de las toxicidades relacionadas con el tratamiento hasta la progresión del ¿cuáles son las fotos ampliadas de la próstata reaction.

Existen diversos grupos de pacientes en estadio Gleason 7 que pueden ser candidatos favorables. Se han realizado estudios randomizados que han comparado a la prostatectomía contra la observación.

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El Panel reconoce que las nuevas terapias, incluyendo al HIFU y a la ablación focal de la próstata, que pueden proporcionar ventajas en la calidad de vida para los pacientes en comparación con la cirugía y la radioterapia. Sin embargo, no existen estudios randomizados prospectivos o investigaciones comparativas acerca de la efectividad que hayan sido valoradas contra los tratamientos habituales disponibles.

Los resultados oncológicos a cinco años publicados con el HIFU son variables; y son atribuibles a la falta de consenso acerca de los criterios de respuesta objetiva. El Panel también reconoce que existe un interés creciente en un tratamiento parcial de la próstata por ejemplo, una terapia focal tanto por parte de los pacientes como de los médicos. Adelgazar 50 kilos dos estudios randomizados y prospectivos que sustentan a la prostatectomía radical como ¿cuáles son las fotos ampliadas de la próstata reaction de la enfermedad de alto riesgo.

El estudio SPCG-4 comparó a la prostatectomía radical con la espera cautelosa. Para la radioterapia y la ADT, existen dos tipos de estudios que muestran eficacia.

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Albertsen et al. Los estudios randomizados y controlados son de gran calidad, pero los resultados difieren, probablemente sobre la base de las características iniciales de los pacientes. Se ha reportado un estudio clínico randomizado que demostró resultados oncológicos similares en el corto plazo con la EBRT en comparación con la criocirugía, primariamente para los pacientes con enfermedad de riesgo intermedio. No existen estudios randomizados y prospectivos o comparativos con resultados sobre la efectividad con el HIFU contra los tratamientos tradicionales disponibles.

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Los resultados oncológicos a cinco años que han sido publicados con el HIFU son variables y son atribuibles a la falta de consenso acerca de los criterios de respuesta objetiva. No existe un consenso para definir al paciente ideal a ser ¿cuáles son las fotos ampliadas de la próstata reaction con una terapia focal.

La precisión de los lugares programados para tomar una biopsia inicial de próstata depende de varios factores. La precisión de las muestras disminuye progresivamente con un creciente volumen de la próstata.

La biopsia ampliada posee una tasa de detección significativamente superior en comparación con la biopsia en un patrón de sextante. En consecuencia, las indicaciones para una biopsia transperineal por saturación y siguiendo un patrón siguen siendo limitadas, pero podría haber un papel para dicho procedimiento.

Puede tomarse una biopsia dirigida utilizando un co-registro cognitivo, sistemas de biopsias dirigidas por fusión; o biopsias de la parte interna guiadas por una MRI.

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Cada una de estas modalidades tiene sus pros y contras. Las tres técnicas en su totalidad son aceptables. Diversos autores han sugerido un intervalo de dos años entre las MRI en los varones que se encuentran bajo vigilancia.

Si bien no se ha establecido la frecuencia óptima de las mediciones del PSA y del examen de tacto rectal, en el estudio ProtecT, se recomendó hacer la medición de los niveles del PSA cada tres meses en el primer año, posteriormente cada tres a seis meses, haciéndose el examen de tacto rectal durante las visitas de seguimiento al consultorio de urología.

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Los estudios contienen criterios de elegibilidad variables. Si bien cada uno fue diseñado para identificar a pacientes con pronósticos favorables; y, en consecuencia, son buenos candidatos para una vigilancia activa, los criterios clínicos aplicados en las diferentes sedes y en diferentes estudios varían. Cada una de las investigaciones incluye a un estadio clínico precoz, niveles séricos bajos del PSA y puntajes de Gleason consistentes con tumores bien diferenciados o moderadamente diferenciados.

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Se ha reconocido a la densidad del PSA por muchos grupos como un biomarcador para la enfermedad de mayor riesgo. Si bien ello no ha sido universalmente aceptado, diversas sedes recomiendan repetir la biopsia de la próstata antes de comprometerse en una vigilancia activa con el fin de identificar a los pacientes en quienes las biopsias iniciales puedan haberse pasado por alto características que indican un mayor riesgo.

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En la mayoría de los pacientes, es improbable que retardar esta biopsia por seis meses a un año tenga un impacto en los resultados a largo plazo, aun si se identificara posteriormente una enfermedad de mayor grado. La heterogeneidad de los criterios de elegibilidad refleja una diferente tolerancia al riesgo entre los investigadores.

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La mayor tasa de progresión probablemente reflejó la inclusión de pacientes de un mayor riesgo en la cohorte. Las estrategias para la vigilancia en el seguimiento difieren, dependiendo de la sede del estudio. Los intervalos para las biopsias varían de uno a cinco años.

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Una mpMRI también puede mejorar la retención de los pacientes en los programas de vigilancia activa al obviar la necesidad de tomar biopsias frecuentes y repetidas.

Finalmente, la MRI parece ser de utilidad para detector enfermedad oculta y clínicamente significativa en los candidatos a pasar por una vigilancia activa cuya biopsia inicial haya demostrado enfermedad que solamente se encuentra en un estadio Gleason 6. En la ¿cuáles son las fotos ampliadas de la próstata reaction el Panel no recomienda el empleo de la mpMRI en lugar de una biopsia de próstata.

La sola presencia de un patrón 3 de Gleason predice una evolución clínica favorable.

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Sigue en la incertidumbre el papel del estudio de los biomarcadores genómicos para los pacientes que se encuentran en una vigilancia activa durante el seguimiento. Si bien las pruebas citadas tienen una suficiente validez analítica y clínica, queda por establecerse su utilidad clínica en la vigilancia activa.

En particular, las pruebas en mención fueron validadas en la era previa a los estudios de MRI.

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Una preocupación adicional con respecto al empleo de biomarcadores moleculares basados en material obtenido en una biopsia es el error inherente de la toma de la muestra en una biopsia de próstata, dada la conocida heterogeneidad del tumor. Mol Endocrinol.

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Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. La Habana, Cuba. Sin embargo, esta respuesta es limitada ya que se puede desarrollar resistencia entre los 12 y los 33 meses posteriores al inicio del mismo.

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En el presente trabajo se abordan algunos de los mecanismos moleculares que se proponen para explicar este fenómeno. However, resistance to this therapy develops within months. This stage of prostate cancer is called castration-resistant prostate cancer CRPCand symptomatic CRPC is associated with poor prognosis and a survival time between months.

Even in the presence of castration levels of circulating androgens, these tumors are still dependent on a functional androgen receptor ARand several molecular mechanisms have been proposed to explain this phenomenon. Treatments currently approved for patients with CRPC include mitoxantrone; radiopharmaceuticals, zoledronic acid, docetaxel and sipuleucel T.

Martin G. Sanda; Dr.

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Esto conllevó un cambio de paradigma ya que la recurrencia no es debida a un efecto refractario al efecto de los andrógenos, sino a que los tumores se vuelven hipersensibles a concentraciones extremadamente bajas de los mismos. Las implicaciones para el tratamiento son enormes. Se utilizaron los homólogos en idioma ingles para los descriptores antes mencionados.

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Se evaluó la información recuperada siendo celosos en la confiabilidad de la fuente y en el año de publicación en aras de obtener una revisión actualizada. Se procedió a redactar el documento a tenor de la información recuperada.

Los dos, la testosterona y la dihidrotestosterona se pueden unir al receptor de andrógenos RA-aunque la DHT lo hace con mayor afinidad, e inducir su disociación de la proteína chaperona HSP90 y su fosforilación.

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Los mayores niveles de RA pueden estar dados, no sólo por la amplificación de su gen, sino también por el aumento de su transcripción o de la estabilidad del ARNm o de la proteína y por una mayor localización nuclear.

Estas mutaciones son raras en las etapas iniciales de la carcinogénesis pero aumentan en los tumores avanzados o en los recurrentes.

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Como consecuencia el RA adquiere una ganancia de función y puede responder a otras hormonas como la progestina, los estrógenos e incluso a los anti-andrógenos como la flutamida.

La expresión de la mayoría de las ¿cuáles son las fotos ampliadas de la próstata reaction de la vía metabólica androgénica adrenal a la testicular estaba aumentada, sugiriendo que los andrógenos adrenales androstenediona y dehidroepiandrosterona DHEApudieran ser utilizados como sustratos por las enzimas presentes en las células de los tumores resistentes a castración para producir testosterona y DHT en los propios tejidos.

Activación del RA por ligandos no esteroides La activación de diferentes vías de transducción de señales en el CPRC puede aumentar la actividad del RA en presencia de bajos niveles o incluso en ausencia de andrógenos.

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Estos efectos son: 1 estabilización del RA, 2 aumento de la activación de genes dependientes del mismo y 3 conversión de las células dependientes en andrógeno independientes. Adicionalmente, las fosforilaciones en algunos residuos de tirosina en el RA se correlacionaron con un grado Gleason elevado y con el paso a la etapa de resistencia a la castración.

Estas variantes mantienen la capacidad de activar constitutivamente la transcripción de los genes blanco y por ¿cuáles son las fotos ampliadas de la próstata reaction tanto la progresión tumoral con niveles de castración de andrógenos.

También se encontró que se expresaron diferencialmente otros miRs, miRa, b y b, pero hasta ahora no se sabe el efecto que provocan los mismos.

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Un detalle interesante de estos resultados es que miR es inducido por el propio RA de forma independiente a la presencia del andrógeno, probablemente por el efecto de la IL ¿cuáles son las fotos ampliadas de la próstata reaction, en else obtuvieron los resultados del ensayo clínico fase 3, TROPIC, donde se evaluó otro taxano, el cabazitaxel y se comparó con la mitoxantrona.

La mediana de la sobrevida en el grupo del cabazitaxel fue de También el grupo con cabazitaxel tuvo mayor tiempo de supervivencia sin progresar la enfermedad, 2.

Tal vez sea el mismo resultado consumiendo puro caldo de frijoles jajajaja XD

En el ensayo clínico Fase 3, IMPACT, aleatorizado, a doble ciegas y controlado, se demostró que los pacientes que recibieron sipuleucel-T tuvieron una mayor supervivencia general, 4. Tiene mayor potencia que la bicalutamida y a diferencia de esta no tiene actividad agonista. La comunidad urológica espera con gran interés los resultados de este ensayo. Inhibidores de la producción intratumoral de andrógenos : El acetato de abiraterona es un compuesto oral, inhibidor irreversible de la enzima CYP17A1, enzima con actividad dual de 17a hidroxilasa y C17,20 liasa, esencial para la biosíntesis adrenal e intra-tumoral de andrógenos.

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Los resultados de un ensayo clínico fase 3 con pacientes refractarios al docetaxel, COU-AA, fueron presentados en octubre del y mostraron que el tratamiento con la abiraterona aumentó la supervivencia de Cancer statistics, CA Cancer J. Devlin HL, Mudryj M. Progression of prostate cancer: multiple pathways to androgen independence. Cancer Letters. Scher HI, Sawyers C.

J Clin Oncol. N, Carducci M.

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A et al. Feldmann B. J, Feldmann D.

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The development of androgen-independent prostate cancer. Nat Rev Cancer. Treatment-dependent androgen receptor mutations in prostate cancer exploit multiple mechanisms to evade therapy.

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Cancer Res. In vivo amplification of the androgen receptor gene and progression of human prostate cancer.

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Nature Genetics ;9 4 Androgen receptor gene amplification and protein expression in recurrent prostate cancer. Amplification and overexpression of androgen receptor gene in hormone-refractory prostate cancer.

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Androgen receptor gene amplification: a possible molecular mechanism for androgen deprivation therapy failure in prostate cancer. Recent advances in understanding hormonal therapy resistant prostate cancer. Curr Cancer Drug Targets. The androgen receptor gene mutations database ARDB : update. Hum Mutat. Heinlein CA, Chan C. Androgen receptor in prostate cancer. Endocr Rev, ; Linja MJ, Visakorpi T.

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Cancer Res, ; 65 21 Selection for androgen receptor mutations in prostate cancers treated with androgen antagonist. Science behind total androgen blockade: from gene to combination therapy. Clin Invest Med. The androgen axis in recurrent prostate cancer. Clin Cancer Res. Increased expression of genes converting adrenal androgens to testosterone in androgenindependent prostate cancer.

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Monoclonal antibody targeting of N-cadherin inhibits prostate cancer growth, metastasis and castration resistance. Nat Med. Expression of the EGFR family in prostate carcinoma before and during androgen-independence.

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